Zgłoszenie na kurs instruktorski

1. Nazwisko i imię (imiona):
2. Data i miejsce urodzenia:

3. Dowód osobisty:

seria i numer:

wydany przez:

4. Adres stałego zamieszkania:
(dokładny adres i kod pocztowy)

5. Adres do korespondencji: (gdy jest inny niż wyżej)
6. Telefon: (wraz z numerem kierunkowym)

7. Telefon komórkowy:

8. E-mail:

9. Wykształcenie:

10. Ukończona ogólna część szkolenia:
(Rekreacja ruchowa)

11. Chcę uczestniczyć w ogólnej części szkolenia:

12. Chcę uczestniczyc w części specjalistycznej:

UWAGA! Dane osobowe zawarte w kwestionariuszu wymagają aktualizacji stosownie do zaistniałych zmian.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w/w kwestionariuszu, dla celów
PSRSiT w Lublinie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

..........................................................................
data, pieczęć i podpis osoby przyjmującej

..................................................................................................
miejscowość, data i czytelny podpis osoby składającej

Prosimy o dostarczenie załączników: a) Świadectwo ukończenia szkoły średniej; b) Zdjęcia (4 sztuki) i c) Orzeczenie lekarskie o stanie zdrowia.